メンバー登録フォーム

下記にご入力の上、送信して下さい。
データ入力、送信は、SSL暗号通信により、お客様のウェブブラウザーとサーバー間の通信が全て暗号化されるのでご記入いただいた内容は安全に送信されます。
(任意)記載のない項目はすべて必須事項です。
 

カテゴリー
(必須)
  ご参加されるカテゴリーにチェックして下さい。

  B1 B2 レディース オーバー35 

  ※一般+レディース、一般+オーバー35にご参加の場合は、2つチェックして下さい。
チーム名  
代表者名  
連絡先Eメール
  (例 ryokou@travel.ne.jp)

  (確認のため再入力)
 
  ※yahooメール、hotmail などフリーメールをご利用の場合、
  「迷惑メールフォルダ」に回答が入る場合がございますので、ご注意ください。


メンバー登録
メンバー(1) 漢字名  
カナ  

性別・年齢

  男性 女性 ( 歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅  その他 (   )

メンバー(2) 漢字名  
カナ  

性別・年齢

  男性  女性 (  歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他 (

メンバー(3) 漢字名
カナ
性別・年齢 男性 女性 ( 歳)
郵便番号  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他 (

メンバー(4) 漢字名  
カナ  
性別・年齢   男性 女性 ( 歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他 (

メンバー(5) 漢字名  
カナ  
性別・年齢   男性 女性( 歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他 (

メンバー(6) 漢字名  
カナ  

性別・年齢

  男性 女性( 歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他(  )

メンバー(7) 漢字名  
カナ  
性別・年齢   男性 女性 ( 歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他 ( ) 

メンバー(8) 漢字名  
カナ  
性別・年齢   男性 女性 (  歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他 ( ) 

メンバー(9) 漢字名  
カナ  
性別・年齢 男性 女性(  歳)
住所  (〒

   
電話番号

 
  携帯電話 自宅 その他(   )


メンバー(10) 漢字名  
カナ  
年齢
性別   男性 女性 (  歳)
住所  (〒

   
電話番号  
  携帯電話 自宅 その他(  )

その他  
個人情報の第三者提供について
 

上記に入力した個人情報は関西ビーチラグビー協会が責任をもって管理させていただくことにご同意をいただいたうえで、「送信」へお進みください。